Name: ….................................. Vorname: ….............................. Beruf: …................................

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Ich beantrage hiermit meinen Beitritt zum Tierschutzverein Weissepfoten e.V.

Querfurterstr. 3, 06268 Liederstädt www.weissepfoten.de

Der derzeitige Mindest-Mitgliedsbeitrag beläuft sich auf 30,-€ pro Jahr.

Ich stufe mich freiwillig mit folgendem Jahresbeitrag von ….................€ ein.

Ort: …......................................................................., den …..............................

Unterschrift (Vor-und Zuname) ….......................................................................

Bitte zahlen Sie ihren Mitgliedsbeitrag ein auf das Konto:

Weissepfoten e.V.; Saalesparkasse Kto. Nr. 374 0000 839; BLZ 800 537 62;

IBAN: DE04 8005 3762 3740000839 BIC-/Swift-CODE: NOLADE21HAL

Einzugsermächtigung

Der Mitgliedsbeitrag ist bis auf Widerruf von dem angegebenen Konto einzuziehen:

O Girokonto Konto-Nummer: …............................. BLZ ….......................

bei Geldinstitut/Filiale (stets angeben) ….....................................................................

Abzubuchender Betrag: Jahresbeitrag 30,- €

freiwillige Spende: .…....... €

__________

gesamt: …........ €

Datum: …....................... Unterschrift des Mitglieds: ….........................................................

Anschrift: …..............................................................................................................................................

Nur ausfüllen, wenn das Mitglied nicht der Kontoinhaber ist:

Vor- und Zuname des Kontoinhabers: ….................................................................................................

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(Bitte vollständig und in Blockschrift ausgefüllt und unterschrieben per Post einsenden an obige Anschrift.)